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第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第三條——病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條——病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

病例書寫基本規范：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病復診，則按復診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。

病歷書寫門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

實習醫師、進修醫師或低年資（1～2年）住院醫師書寫住院病歷，高年資住院醫師（或以上醫師）書寫入院記錄，一般應在病人入院后24小時內完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。

病例怎么寫第一節病案書寫的一般要求及注意點新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。

主訴：腰部疼痛XX天；體格檢查示：腰4棘突旁壓痛，過伸過曲痛（+），直腿抬高實驗（-）；X線檢查示：腰椎未見明確骨性異常；診斷：腰肌勞損；建議：腰背肌功能鍛煉、理療，避免腰部負重。

病情分析：睡硬板床可以減少椎間盤承受的壓力。保持良好的生活習慣，注意腰間保暖，盡量不要受寒。指導意見：不要做彎腰又用力的動作注意勞動姿勢，避免長久彎腰和過度負重，以免加速椎間盤的病變。鍛煉時壓腿彎腰的幅度不要太大，否則不但達不到預期目的，還會造成椎間盤突出。

腰肌勞損會出現腰背部疼痛，僵硬癥狀，可長期勞累慢性勞損有關，天冷和過度勞累會加重疼痛，此時注意勞逸結合，減少腰部負擔，同時及時就診，用藥治療。強直性脊柱炎大多患者出現持續性腰背部疼痛，長時間站立或走路，會覺得疲累，此時要及時就診，以免因拖延出現肌肉萎縮、駝背問題。

闌尾炎，腸胃炎，腰椎間盤突出，腰肌勞損等都可以的。開個診斷證明就行。

病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項記錄必須按規定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。

《病歷書寫基本規范》，對醫療機構的病歷書寫行為制定了基本標準，保護患者權益，以提高病歷質量，保障醫療質量和安全。防止醫患雙方發生誤解、爭執，提出了明確要求。各省、自治區、直轄市衛生廳局， *** 生產建設兵團衛生局。